कार्यालय उज्जैन नगर पालिका निगम
आवेदन-पत्र

मूल्य पच्चीस रूपये
प्रति,
आयुक्त,
उज्जैन नगर पालिका निगम
विषय: उज्जैन नगर पालिका निगम (विज्ञापन) उपविधियाँ 1978 के अधीन
विज्ञापन की अवधि वृद्धित करने बाबत्।
महोदय,
मै निम्न हस्ताक्षरकर्ता, एतद् के लिये स्वीकृति होर्डिग/बाल पेटिंग प्रदर्शन के लिये
प्राप्त अनुज्ञा की अवधि सन्........................से.................तक के लिये
वृद्धित करने का आवेदन करता हूँ
1. आवेदक का नाम ..................................................
2. माता/पिता/पति या पत्नी का नाम..................................
3. स्थाई पता व दूरभाषा नं.........................................
4. स्थानीय पता व दूरभाष नं. ......................................
5. स्थान जहाँ वर्तमान में होडिंग/बाल.............................
पेटिंग स्थापित है
6. होर्डिग/बाल पेटिंग की साईज ..................................
7. पूर्व में प्राप्त अनुज्ञा का क्रमांक...........................
8. पूर्व की रसीद क्र. व दिनांक....................................
9. अन्य ......................................
हस्ताक्षर
पूरा नाम.....
दिनांक........

कार्यालय उपयोग के लिये

संबंधित लिपिक.........................संबंधित निरीक्षक.................... अनुमतिकर्ता अधिकारी .............................. जारी रसीद क्रमांक ..............दिनांक..............................राशि...................
हस्ताक्षर वसूलीकर्ता नगरपालिका निगम उज्जैन

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